Wybiórczość pokarmowa – przypadek czteroletniego Kuby

Historia czteroletniego Kuby

W poniedziałek rano, do mojego gabinetu przychodzi czteroletni Kuba, wysoki jak na swój wiek, o raczej drobnej budowie. Uśmiecha się od początku, podaje mi rękę na powitanie. Mama ma zatroskaną minę. Zaczynam wywiad, Kuba bawi się ulubionymi pojazdami w drugiej części sali.

Wywiad z mamą Kuby

On nie chce jeść. Od zawsze były z tym problemy, nie chciał ssać piersi, podawałam mu mleko modyfikowane. Dużo jadł z butelki, powiększyłam mu nawet dziurkę w smoczku, aby łatwiej zjadał kaszkę. Rozszerzałam mu dietę po 4tym miesiącu, ale nie chciał jeść, dopiero koło siódmego miesiąca.

Miałam w ciąży cukrzycę, urodziłam przez cc, Kuba miał 10 Apgar. Nie podobało nam się to, że dużo później osiągał kamienie milowe rozwoju. Później siedział, później nauczył się chodzić – takie opóźnienie 6-8 miesięcy. Pediatra powiedziała, że chyba ma obniżone napięcie mięśniowe, wysłała nas do fizjoterapeuty, który to potwierdził. Kuba niechętnie jadł z łyżeczki, reagował odruchem wymiotnym, nie chciał dotykać jedzenia, nie było mowy o wprowadzeniu BLW.

Mowa nie rozwijała się, wtedy postanowiliśmy poszukać pomocy. W wieku 2 lat dostaliśmy z poradni orzeczenie o potrzebie Wczesnego Wspomaganiu Rozwoju, zaczęliśmy terapię – fizjoterapię i logopedię. Kuba nie chciał współpracować, był zafiksowany na pojazdy, numerki, jak trochę dorósł, to i na litery. Postanowiliśmy pogłębić diagnozę – afazja, autyzm… nic z tego nie wyszło, nikt nie wiedział, co jest naszemu dziecku.

Chcieliśmy zrobić badania genetyczne, ale to drogie, a terminy na NFZ bardzo odległe. Podczas badań ABR wyszedł lekki niedosłuch – 40 dB na jedno i drugie ucho. Kuba coraz bardziej oswajał się z paniami terapeutkami, poszedł nawet do przedszkola specjalnego, chociaż bardzo się tego bałam. W przedszkolu jadł bardzo niewiele, i tylko niektóre produkty.

Lubił pierogi, naleśniki, makaron (tylko wybrane faktury i rozgotowany), suchy chleb, bułki, no i słodycze pod każdą postacią. Nie toleruje żadnych warzyw i owoców. Lubi mięso, ale w postaci sznycelków albo pulpetów i tylko z sosem. Często jak je, napycha sobie całą buzię i potem wypluwa całą zawartość, bo nie umie tego połknąć. Dławi się często, jak ma większe kawałki jedzenia, i wypluwa tez wtedy jedzenie na talerz, co jest okropne.

Nie potrafi usiedzieć przy posiłku, po kilku kęsach już biega po pokoju i tylko tablet mu pomaga. Chce być karmiony, nie je samodzielnie. Nigdy sam nie prosi o jedzenie – no chyba, że o słodycze. Czasem, gdy Kuba nie chce zjeść obiadu, dajemy mu batonik – żeby coś zjadł, przyznaję się do tego ze wstydem. Do picia używamy kubka niekapka, Kuba pije tylko słodkie soki przecierowe. Robiliśmy badania – morfologia jest w normie.

Postępowanie w gabinecie neurologopedy

Po przeprowadzeniu wywiadu z mamą, poświęcam czas chłopcu, bawię się z nim w zaproponowaną przez niego zabawę. Obserwuję, że chłopiec nie domyka buzi, cały czas oddycha torem ustnym, w mowie również pojawia się nosowanie. W badaniu obserwuję powiększone migdałki podniebienne i nieznacznie skrócone wędzidełko podjęzykowe.

Na moje pytania o sen i chrapanie mama potwierdza, że Kuba chrapie i śpi z otwartą buzią. Chłopiec ma tez obniżone napięcie mięśniowe w okolicy orofacjalnej. Chłopiec zjada z mamą przyniesionego Danonka. Po próbie z chrupką widzę, że ma też trudności z ruchami dobocznymi języka, a co za tym idzie, z gryzieniem i żuciem.

Zalecenia dla rodziców i dziecka

Wizyta u laryngologa

Sugeruję wizytę u laryngologa w celu skonsultowania migdałków podniebiennych i możliwość powiększonego migdałka gardłowego. Opowiadam o zabiegu adenotomii i tonsillektomii. Dlaczego?

Powiększone migdałki mogą być powodem poważnych trudności z jedzeniem (połykanie, oddychanie, gromadzenie jedzenia w buzi i innych), a co za tym idzie, odmawianie jedzenia „trudnych” produktów, wybiórczość pokarmowa

Trening gryzienia

Systematyczny trening gryzienia – zmiana wzorca.

Zmiana wzorców

We wzorcu motorycznym chłopca dominuje rozcieranie – stąd też wprowadzamy powoli nowy wzorzec: gryzienie i żucie, ruchy lateralne, horyzontalne języka zamiast wertykalnych (góra-dół).

Konsultacja z terapeutą integracji sensorycznej

Chłopiec potrzebuje konsultacji z terapeutą Integracji Sensorycznej – nadal nie chce dotykać jedzenia, nie lubi się brudzić, gromadzi jedzenie w buzi i nie potrafi go porcjować, poza tym nie lubi mycia głowy, nie toleruje metek, ma trudności z równowagą. Zalecam zabawy z jedzeniem: zarówno wspólne gotowanie, robienie zakupów, wykorzystywania produktów spożywczych podczas robienie prac plastycznych.

Kontakt z nowym jedzeniem

Każdy kontakt z nowym jedzeniem jest wskazany, a pierwsza próbą oswojenia nowych smaków może być lizanie, wąchanie, czy choćby dotykanie.

Zmiana ilości posiłków

Należy wprowadzić 4-5 posiłków dziennie, bez przekąsek miedzy posiłkami. Kuba nie odczuwa głodu, musimy zadbać o jego samoregulacje, o poczucie płynące z własnego ciała: Jestem głodny!

Picie

Picie – wprowadzenie picia za słomki.

Zalecenia które należy wprowadzać stopniowo

Kolejne zalecenia, które wprowadzamy po kolei, ale konsekwentnie. Ważne jest, żeby dopiero po osiągnięciu jednego, wprowadzać kolejne – za dużo wyzwań stawianych dziecku może spowodować jego wycofanie i nasilenie się trudności.

1. Jeśli Kuba nie potrafi usiedzieć przy stole całego posiłku, to dobrym pomysłem na początek jest stopniowe wydłużanie tego czasu, np. każdego tygodnia o jedną minutę. Można pozwolić dziecku na jedna lub dwie przerwy, lecz po nich dziecko samo wraca do stołu i posiłku.
2. Tablet powoduje, że Kuba nie jest świadomy tego, że uczestniczy w posiłku, będąc do tego jeszcze karmiony. Odstawienie tabletu (laptopa, telefonu) zupełnie może być na początku trudne, dlatego jego obecność zmniejszamy stopniowo.
3. Kuba rozumie mowę i polecenia, można się z nim umówić, że pierwsze pięć łyżeczek je samodzielnie, potem ilość tych łyżeczek zwiększamy stopniowo.

Zrozumieć dziecko – zadanie dla rodziców i terapeutów

Pamiętajmy, że ogromnie ważna jest zmiana w myśleniu i podejściu do tematu jedzenia naszego dziecka. Jesper Jull, znany duński psycholog dziecięcy przekonuje, by dzieci i ich kompetencje traktować poważnie: „Dzieci mają kompetencję, ale brakuje im doświadczenia. Dorośli mają doświadczenie, ale przez bycie z dziećmi i współdziałanie z nimi musza poznać ich kompetencję .

Przekonuje też, że równoważność nie jest tym samym, co równość. Rodzice maja większą władzę i całkiem inny rodzaj odpowiedzialności niż dzieci, dlatego nie są z nimi równi. Traktować dzieci jako równoważne dorosłym znaczy: szanować ich indywidualność i ludzką godność.

Dzieje się tak, gdy rozwijamy w sobie troskę i zainteresowanie dziecięcą kompetencją, dziecięcymi poglądami, uczuciami, potrzebami i granicami – czyli gdy traktujemy dzieci poważnie . Dziecko podpowiada nam, gdzie tkwi problem, a badania pokazują, że najważniejszym czynnikiem, mającym wpływ na powodzenie terapii jest interakcja rodziców i dziecka wokół jedzenia .

Tekst Anna Bobińska ( Artykuł pochodzi z nr 6 MAGAZYN FIZJOMED, wyd. Fundacja FIZJOMED

Bibliografia:

1. J. Jull, Usmiechnij się! Siadamy do stołu, tłum. E. Stępkowska, D. Syska, 2016.
2. Karmienie małego dziecka – wieloaspektowość w terapii. Materiały z I Ogólnopolskiej Konferencji Szkoły Terapii Karmienia „Od Pestki do Ogryzka”, Gdańsk 2019.
3. Karmienie małego dziecka – wyzwaniem dla rodzica i terapeuty. Materiały z II Ogólnopolskiej Konferencji Szkoły Terapii Karmienia „Od Pestki do Ogryzka”, Gdańsk 2020.
4. K. Rowell., J. McGlothlin, Helping Your Child with Extreme Picky Eating, Oakland 2015 (tłumaczenie własne).